Formulir Pendaftaran Anggota

FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA KOPJASKUM RADIO MORA BANDUNG


NOMOR ANGGOTA : (diisi petugas)

BIODATA
1. Nama lengkap sesuai KTP :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat & Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. A g a m a :
6. S u k u :
7. Alamat Lengkap Sekarang :
8. Telepon Rumah & HP :
9. Nama Suami / Istri (*) :
10. Nama Ibu Kandung :
11. Nama Ahli Waris : Hub dengan ahli waris :
12. Hal Darurat, Nama & Telepon :

DATA PEKERJAAN
Karyawan
1. Nama Instansi/Perusahaan :
2. Alamat Instansi & Telepon :
3. Nama Pimpinan Langsung :
4. Status Kepegawaian : Tetap / Tidak Tetap (*)
5. J a b a t a n :
6. Lama Bekerja :

Wirausaha
1. Jenis Usaha :
2. Alamat Tempat Usaha :
3. Lama Usaha :

LAIN LAIN
1. Alasan Menjadi Anggota :
2. Dari Mana Mengetahui Kopjaskum :
3. Tulis Harapan Pada Kopjaskum :

Bandung, ………………………………… 20 ….

Pemohon/Calon Anggota :

Disetujui Oleh :

General Manager

Ketua Pengurus


(*) coret yang tidak perlu dan data yang ditulis adalah benar serta bisa dipertanggung jawabkan